MB/KK §§ 1, 4, 5

- Stand: 19. September 2003 - Volltextsuche - Datenschutz - Sicherheit - News and more! - Suchmaschinen - Google (Test 2/2003 - gut - 2,1)

LG München I, Urteil vom 07.05.2002 - 13 S 534/02 *

Tatbestand: Der Kl. begehrt von der bekl. Krankenversicherung nach einer Bandscheibenoperation den - teilweisen - Ausgleich der von der Streithelferin (behandelnde Klinik) mit pauschal 20 212 DM berechneten stationären Behandlungskosten. Die Bekl. erkannte die von ihr als unangemessen und sittenwidrig bezeichnete Fallpauschale nicht an und zahlte unter Zugrundelegung eines Tagessatzes von 916,40 DM nur 1373,76 DM für den fünftägigen stationären Aufenthalt aus.

Das AG hat den eingeklagten Betrag von 4700,40 DM zugesprochen, weil die von der Streithelferin verlangte Pauschale nicht sittenwidrig sei und die Bekl. nicht vorgetragen habe, dass eine Heilbehandlung mit vergleichbarem Erfolg in einem anderen Krankenhaus zu geringeren Kosten geführt hätte. Die Berufung der Bekl. führte zur Klagabweisung.



Entscheidungsgründe: Die Berufung hat Erfolg, weil die vom Kl. der Erstattungsforderung zu Grunde gelegte Rechnung der Streithelferin unangemessen hoch ist. Auf Grund des substanziierten Bestreitens der Bekl. hätte der Kl. die Angemessenheit der Rechnung darlegen und beweisen müssen.

1. Der Kl. hat aus § 1 II und III MB/KK 76 Anspruch auf Ersatz der notwendigen Kosten für die notwendige Heilbehandlung (vgl. dazu etwa Prölss/Martin, VVG, 26. Aufl. [1998], § 1 MB/KK 94 Rdnr. 50).



a) Dabei ist er nicht auf die Vorlage einer Abrechnung nach den Tagessätzen der Streithelferin beschränkt, wie man es aus dem Wortlaut von Nr. 11 (2) der Tarifbedingungen der Bekl. evtl. ableiten könnte. Denn die Leistungsbegrenzung des Versicherers liegt nicht in der Beschränkung des Leistungsträgers auf eine bestimmte Abrechnungsart, sondern in der Leistungsbegrenzung auf einen angemessenen Honoraransatz. Diesen Schluss zieht der BGH mittelbar aus § 5 II MB/KK, der dem Versicherer die Befugnis zubilligt, die Kosten für eine medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme auf ein angemessenes Entgelt zu reduzieren (vgl. BGHZ 70, 158 = NJW 1977, 589 = VersR 1978, 267 [2701).

b) Der Kl. trägt die Darlegungs- und Beweislast für die Angemessenheit der von der Streithelferin gestellten Rechnung. Denn nach den Beweislastprinzipien im Zivilrecht (vgl. zu diesen etwa Balzer, Beweisaufnahme u. Beweiswürdigung im Zivilprozess, 2001, Rdnr. 271 oder BGH, NJW 1991, 1052 [10531 ) hat der Versicherungsnehmer zunächst darzulegen und zu beweisen, dass die geltend gemachten Kosten auf einer medizinisch notwendigen Heilbehandlungsmaßnahme beruhen und notwendig, also angemessen sind. Dies wird entgegen den Darlegungen des Kl. in der Rechtsprechung nicht anders gesehen. In der bereits zitierten Entscheidung BGHZ 70, 158 = NJW 1977, 589 = VersR 1978, 267 (271) hat der BGH sich wie folgt geäußert:

"Der Bekl. hat in der Berufungsinstanz - ohne jede nähere Darlegung - behauptet, dass nach Ansicht seines medizinischen (Haus-)Sachverständigen Kosten von höchstens 1000 DM hätten anfallen können, wenn die hier umstrittenen Untersuchungen durch niedergelassene Ärzte durchgeführt worden wären. Das BerGer. hat es mit Recht abgelehnt, auf Grund dieser pauschalen Behauptung ein Sachverständigengutachten einzuholen. Der Bekl. hat damit die Angemessenheit des Entgelts für die nach der unangefochtenen Feststellung des LG notwendigen Diagnoseuntersuchungen nicht substanziiert bestritten".



Damit übereinstimmend hat das OLG Frankfurt a. M. in seinem Urteil vom 10. 10. 2001 (NJW-RR 2002, 243 = NVersZ 2002, 71 = VersR 2002, 222) darauf abgehoben, dass die Bekl. "nicht substanziiert" dargelegt habe, dass die vom Kl. in Anspruch genommene Heilbehandlung in einem anderen Krankenhaus bzw. oder mit einer anderen Methode zum selben Heilerfolg bei geringeren Kosten geführt hätte". Ebenso hat das OLG Köln die Darlegungslast für die Angemessenheit von zahntechnischen Leistungen beim Patienten gesehen (NVersZ 1999, 127 = VersR 1999, 302). Soweit die Streithelfervertreter aus den Formulierungen im Urteil des OLG Frankfurt a. M. vom 10. 10. 2001 den Schluss ziehen wollen, dass die originäre Darlegungslast und auch die Beweislast die Bekl. trifft, verkennen sie die Begrifflichkeiten. Auch in den von den Streithelfervertretern zitierten Passagen der Entscheidung spricht das OLG Frankfurt a. M. nur da von, dass die Bekl. dort die Darlegungslast treffe, wo der Versicherungsnehmer die medizinische Notwendigkeit der Behandlung dargelegt habe (vgl. dazu auch die Entscheidung der Kammer, NJW-RR 2002, 315 = NVersZ 2001, 555 = VersR 2002, 305). Diese Auffassung entspricht der (zitierten) Meinung der Kammer, worauf sie auch hingewiesen hat. Denn es ist danach zu unterscheiden, welcher Art die Darlegungslast der bekl. Versicherung ist. Es handelt sich hier um eine sekundäre Darlegungslast, weil der Bekl. als fachkundiger Versicherung zuzumuten ist, sich im Einzelnen zu den Darlegungen des Kl. zu äußern (zur Begrifflichkeit vgl. zuletzt BGH, NJW 2002, 1123 [1125]). Anderes besagt auch die Entscheidung BGH, NJW-RR 1991, 1244 = VersR 1991, 987 nicht, weil der BGH auch in dieser Entscheidung von der grundsätzlichen Darlegungs- und Beweislast des Versicherungsnehmers für die Notwendigkeit einer durchgeführten Heilbehandlung ausgeht. Die getroffene Einschränkung beruht darauf, dass er § 5 11 MB/KK als Einschränkung der schon bestehenden Leistungspflicht sieht, die hier aber mit dem Angemessenheitseinwand mit Blick auf § 5 111 MB/KK insgesamt streitig ist (vgl. dazu auch PrölssIMartin, § 5 MB/KK 94 Rdnr. 18).

c) Hier verstößt der Einwand der Bekl., die von der Streithelferin berechnete Pauschale sei unangemessen hoch, nicht gegen Treu und Glauben. Zwischen den Parteien ist unstreitig, dass die Bekl. dem Kl. am Aufnahmetag schriftlich und tags zuvor telefonisch mitgeteilt hat, dass sie nicht bereit sei, auf der Basis der Fallpauschale der Streithelferin abzurechnen. Den Vertrag mit der Streithelferin hat der Kl. nach eigenem Vorbringen im Schriftsatz vom 2. 4. 2002 in Kenntnis des Umstands geschlossen, dass die Bekl. nicht bereit war, auf Grund der von der Streithelferin verlangten Fallpauschale abzurechnen.



Der Bekl. ist der Einwand der Unangemessenheit der Fallpauschale auch nicht deshalb verwehrt, weil sie sich in ihrem Schreiben vom 8. 2. 2001 auf die vom OLG Stuttgart im Urteil vom 30.11. 2000 (NJW-RR 2001, 673 = NVersZ 2001, 221 = VersR 2001, 01, 491) festgestellte Sittenwidrigkeit der Fallpauschale der Streithelferin berufen hat. Die Bekl. hat gegenüber dem Kl. von vorneherein erkennen lassen, dass sie sich mit einer Abrechnung auf Grund der Fallpauschale der Streithelferin nicht abfinden wollte. Damit musste der Kl. als Versicherungsnehmer damit rechnen, dass die Bekl. sich mit allen Mitteln gegen eine Erstattung unter Zugrundelegung der Fallpauschale wehren würde, jedenfalls vermag die Kammer nicht zu erkennen, inwieweit ein schutzwürdiges Vertrauen zu Gunsten des Kl., dass die Bekl. sich nicht auf die Unangemessenheit der Leistung berufen würde, geschaffen worden sein sollte. Insoweit führt auch der Hinweis auf das Verhalten der Bekl. in anderen Fällen nicht weiter. Der Kl. trägt selbst nicht vor, dass die Bekl. gegenüber irgendeinem anderen Versicherungsnehmer die Fallpauschale anerkannt hätte bzw. durch ihr Handeln hätte erkennen lassen, dass sie künftig nach der Fallpauschale der Streithelferin erstatten wolle. Ähnliches gilt für den von der Streithelferin mehrfach hervorgehobenen Umstand, dass Beihilfestellen in Einzelfällen ihre Fallpauschalen akzeptiert hätten. Allein der Umstand, dass Beihilfestellen unter welchen Überlegungen auch immer die Fallpauschalen der Streithelferin anerkennen, besagt im Verhältnis zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung zunächst nichts. Denn in der Regel dürften solchen Vereinbarungen Überlegungen im Einzelfall zu Grunde liegen, die für das generelle Anerkenntnis von Fallpauschalen zunächst nichts bedeuten. Genauso wenig kann davon ausgegangen werden, dass die bekl. Versicherung die Überlegungen der öffentlich-rechtlichen Beihilfestellen deckungsgleich übernehmen muss. Inhaltlich trifft das insoweit vorgebrachte Argument teilweise zu, weil die Vereinbarung von Fallpauschalen zwischen Krankenhäusern und Sozialversicherungsträgern oder aber Krankenhäusern und Beihilfestellen einen Anhaltspunkt für die Beurteilung der Angemessenheit einerverlangten Leistung bilden können. Da hier aber nicht feststeht, dass für die hier erbrachte Leistung - Wirbelsäulenoperation - derartige Fallpauschalen vereinbart worden wären und sich die Streithelferin im Übrigen ausdrücklich darauf beruft, mit anderen Krankenhäusern mangels öffentlicher Förderung nicht vergleichbar zu sein, fehlt es hier derzeit noch an entsprechenden Anhaltspunkten.



Es trifft nicht zu, dass die vorstehende Einschätzung den Rechtsschutz des Kl. einschränkt. Generell kann die Zuerkennung einer Darlegungs- und Beweislast für eine Partei zum Prozessverlust führen. Dieser bei zivilrechtlichen Streitigkeiten immer wieder anzutreffende Umstand liegt in der Natur der Sache und kann für sich genommen nicht den Schluss auf eine unangemessene Benachteiligung einer Seite rechtfertigen. Anderes ergibt sich auch nicht mit Blick auf die in § 4 IV MB/KK verankerte freie Arztwahl. Bei dem vom Versicherungsnehmer in eigener Verantwortung mit dem Arzt bzw. dem Krankenhausträger abgeschlossenen Vertrag handelt es sich um einen Dienstvertrag oder einen gemischten Vertrag, in dem regelmäßig das Element des Dienstvertrags vorherrschen wird (vgl. dazu Palandt/Putzo, BGB, 61. Aufl. [20021, Vorb. § 611 Rdnr. 19). Insoweit schuldet der Patient nach dem gesetzlichen Leitbild des § 612 BGB mangels anderer Vereinbarung die übliche Vergütung. Die angemessene Vergütung (auf deren Basis die Privatversicherung Ersatz leistet), liegt stets innerhalb der Spanne der üblichen Vergütungen (so ausdr. BGHZ 94, 98 [104] = NJW 1985, 1895). Der von der Versicherung erhobene Einwand steht damit dem Patienten dem Grunde nach auch gegenüber seinem Vertragspartner zu. Wenn dem Patienten, wie hier, bereits bei Abschluss des Krankenhausaufnahmevertrags bekannt ist, dass seine Versicherung nicht bereit ist, Erstattungen auf Grund der vom Behandler verlangten Fallpauschale zu leisten, steht es ihm frei, sich dennoch entsprechend gegenüber dem Behandler zu verpflichten oder sich die Einwände vorzubehalten, die ihm bei Vereinbarung des gesetzlich geschuldeten Entgelts offen stehen würden. Insoweit würde die Beweislast beim Behandler liegen, wenn er sich auf die Sätze des § 612 11 BGB berufen würde (vgl. auch Patt, VersR 2002, 224 [225] ). Von Rechts wegen ist nichts dagegen einzuwenden, dass die Versicherungsbedingungen dem Patienten zumuten, die ihm zu Gebote stehenden Mittel zur Erzielung eines angemessenen Entgelts einzusetzen. Würde der Versicherungsnehmer entsprechende Einwendungen erheben, hätte der Behandler entsprechend vorzutragen, diese Darlegungen könnte der Versicherungsnehmer der Bekl. ggf. vorlegen bzw. entgegenhalten.



d) Die Bekl. hat die Angemessenheit der von der Streithelferin verlangten Pauschale hinreichend bestritten. Sie hat darauf hingewiesen, dass die private Klinik F in X. entsprechende Fälle zu Pauschalen zwischen 8500 DM und 9010,47 DM behandeln würde, dabei handle es sich um Festpreise, in die die Mehrwertsteuer nicht mehr hineinzurechnen sei, die auch die Kosten der ärztlichen Behandlung einschließen würden. Soweit sich der Kl. bzw. die Streithelferin hiergegen gewandt haben, haben sie lediglich vorgetragen, in den Pauschalen der F sei das Arzthonorar nicht enthalten, außerdem seien 570 Euro für den Einzelzimmerzuschlag sowie die Mehrwertsteuer hinzuzurechnen. Damit ist die genaue Höhe der von der F in vergleichbaren Fällen verlangten Fallpauschale streitig, ohne dass die Streithelferin insoweit entsprechenden Beweis angeboten hätte. Im Übrigen hat sie sich ausdrücklich darauf bezogen, dass sie mangels entsprechender Fördergelder mit den meisten anderen Krankenhäusern nicht vergleichbar sei. Wenn aber vergleichbare Krankenhäuser nicht bzw. nicht in hinreichender Zahl bekannt sind, muss sich die Feststellung, ob das von der Streithelferin verlangte Entgelt angemessen ist, auf andere Parameter stützen. Insoweit stützt sich der BGH etwa in der Entscheidung BGHZ 145, 66 = NJW 2001, 892 (895) auf die spezielle Kostensituation für die erbrachte Leistung. Wenn die Streithelferin trotz des ausdrücklichen Hinweises hierauf im Beschluss vom 15. 3. 2002 es ablehnt, ihre Kostensituation offen zu legen, geht dies zu Lasten des Kl. Soweit sich ihre Prozessbevollmächtigten insoweit darauf berufen, die Bekl. werde die vorzutragenden Daten ohnehin bestreiten bzw. einzelne Kostenpunkte angreifen, ist dies ein Umstand, mit dem jede Partei bei entsprechenden Darlegungen im Zivilprozess rechnen muss. Inwiefern hieraus ein Argument gegen das Verlangen entsprechender Darlegungen resultieren könnte, erschließt sich der Kammer nicht. Zwar ist nachvollziehbar, dass die Streithelferin sich nicht verpflichtet fühlt, die Bekl. in ihre Unternehmensgeheimnisse einzuweihen. Dies kann allerdings nicht dazu führen, dass die Kammer die Angemessenheit der von der Streithelferin verlangten Entgelte von vorneherein zu unterstellen hat. Insoweit wäre es der Streithelferin zuzumuten, ihre Kostenstruktur jedenfalls umrisshaft anzudeuten und ggf. einem Sachverständigen näheren Einblick in ihre Unterlagen anzubieten. Wenn die Streithelferin sich aber von vorneherein auf den Standpunkt stellt, sie wolle ihre entsprechenden Daten nicht offen legen, dann ist es der Kammer verwehrt, auf Grund dieser Darlegungen Feststellungen zu treffen, zumal es auch an entsprechenden Beweisangeboten fehlt und mangels entsprechenden Vortrags eine Beweiserhebung gem. § 144 1 ZPO ausscheidet.



Die Ankündigung entsprechenden Vorbringens im Termin vom 7. 5. 2002 ändert an der Entscheidungsreife des Rechtsstreits nichts. Ein Schriftsatznachlass würde entsprechend § 283 ZPO erfordern, dass sich die Streithelferin nicht rechtzeitig erklären konnte. Auf das erforderliche Vorbringen ist mit Beschluss vom 15. 3. 2002 unter Setzen einer Ausschlussfrist für terminvorbereitendes Sachvorbringen hingewiesen worden. Die erteilten Hinweise sind in Bezug auf den Schriftsatz Streithelfervertreter vom 9. 4. 2002 nochmals wiederholt worden, so dass ausreichend Gelegenheit für die erforderlichen Darlegungen bestand. Die ungenügende Vorbereitung einer Partei ist gem. § 227 1 Nr. 2 ZPO kein Vertagungsgrund, der sich die Bekl. widersetzt hat.

2. Dem Antrag der Streithelferin auf Aussetzung des Verfahrens konnte die Kammer nicht nachkommen, weil die Bekl. sich einer solchen Sachbehandlung ausdrücklich widersetzt hat (§ 251 S. 1 ZPO). Auch eine Aussetzung gem. § 148 ZPO kam nicht in Betracht, weil es nicht genügt, dass die im Revisionsverfahren nach dem Urteil des OLG Frankfurt a. M. vom 10. 10. 2001 zu erwartende Entscheidung des BGH Einfluss auf die hier zu entscheidenden Rechtsfragen haben könnte. § 148 ZPO ermöglicht es nicht, den Ausgang eines "Musterprozesses" abzuwarten, wenn die Parteien hiermit nicht einverstanden sind (vgl. dazu etwa ZöllerlGreger, ZPO, 23. Aufl. [2002], § 148 Rdnr. 5 m. w. Nachw.).



3. Die Kostenentscheidung ergeht gem. § 91 ZPO.

4. Die Kammer lässt die Revision gem. § 543 11 ZPO nicht zu, weil der Rechtsstreit weder grundsätzliche Bedeutung hat noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des BGH erfordern. Es ist oben unter II 1 b ausführlich dargelegt, dass hinsichtlich der Darlegungs- und Beweislast für die Angemessenheit einer zur Erstattung vorgelegten Rechnung es in der Rechtsprechung die einhellige Auffassung ist, dass diese beim Patienten liegt. Insofern erfordert die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung die Revisionszulassung nicht. Die vom Kl. und der Streithelferin aufgeworfene Frage hat auch keine grundsätzliche Bedeutung, da sie bereits hinreichend geklärt ist. Im Übrigen sieht die Kammer auch keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass sich die Auffassung insoweit ändert und daher die Fortbildung des Rechts eine obergerichtliche Entscheidung erfordert. Die vom Kl. herangezogene Vorschrift des Art. 19 IV GG garantiert den bestehenden Rechtsweg. Wenn dieser nach dem Verfahrensrecht bei der Kammer endet, beschränkt dies den Kl. nicht in seinen Rechten.



5. Es bedarf seit der Neufassung der ZPO zum 1. 1. 2002 eines Ausspruchs über die vorläufige Vollstreckbarkeit. Denn nach § 705 S. 1 ZPO tritt die Rechtskraft vor Ablauf der für die Einlegung des zulässigen Rechtsmittels bestimmten Frist nicht ein. Sie ist auch dort bis zum Ablauf der Rechtsmittelfrist hinausgeschoben, wo ein Rechtsmittel zwar an sich gegeben, seine Zulässigkeit aber an dem konkreten Fall fehlende besondere Voraussetzungen wie etwa der hier nicht erreichten Rechtsmittelsumme geknüpft ist (vgl. § 26 Nr. 8 EGZPO). Nach der Vorstellung des Gesetzgebers tritt die Rechtskraft nicht ein, solange nicht das Verfahren durch ungenutztes Verstreichen der Rechtsmittelfrist, Rechtsmittelverzicht oder eine nicht mehr anfechtbare Entscheidung über ein an sich gegebenes Rechtsmittel zum Abschluss gekommen ist (vgl. GmS-OGB, BGHZ 88, 353 = NJW 1984, 1027 [1028]). Hinsichtlich der Sicherheitsleistung wendet die Kammer § 708 Nr. 10 ZPO analog an und bezieht sich insoweit zur Vermeidung von Wiederholungen auf LG Landau, NJW 2002, 973.




* Quelle: NJW-RR 2003, 161 ff